摘要：脏腑辨证之说经历了漫长的发展过程，明清时期脏腑辨证之说似乎少有医家提倡，但脏腑辨证之法却被广泛地应用。其面貌特点的改变主要表现在三个方面：1脏腑辨证与多种辨证方法相融互参，成为多种辨证方法的基础。2对肾、命门、脾胃、肺、肝等病机认识愈加深入、病证分型愈加完备。3在研究方法上出现从注重哲理思辩到重视具体应用的转折。该时期是脏腑辨证的推广应用时期。
脏腑辨证之说历经了秦汉时期的理论奠基、晋唐时期的成长、宋元时期的成熟，它在明清时期又呈现了怎样的发展特点呢?归纳起来，特点有三。
“脏腑辨证”一法融入辨证众法之中
明清时期，除江涵暾著《笔花医镜》（公元1834年，道光十四年），将脏腑辨证之说作了简要总结外，已少有医家将脏腑作为疾病分证的首要纲领而独立提倡。该时期随着辨证论治思想的逐步确立，各种辨证方法层出不穷，如辨八纲、辨卫气营血、辨三焦、辨络脉等。而上述诸种辨证又无不关乎脏腑，所谓万变不离其宗，表明脏腑辨证之法已广泛地融入其他辨证方法之中，辨脏腑是其他诸种辨证的基础。
1.脏腑辨证与“八纲”互参
历史上各时期，医家倡导脏腑辨证多从“虚实寒热”来分型，明清之际仍然提倡脏腑辨证说的《笔花医镜》更是以脏腑统“八纲”：“按对病情，审为何脏何腑，是阴是阳，不乖乎表里虚实寒热之真，即知为心肝脾胃肺肾之疾”［1］。由于“阴阳之分，总不离乎表里虚实寒热六字尽之。夫里为阴，表为阳，虚为阴，实为阳，寒为阴，热为阳”［2］，故各脏腑病症从表里虚实寒热六个方面分型。不仅如此，江氏明确了脏腑虚证、实证还有气血痰郁之别。比如“心之虚，血不足也”，“心之实，其症为气滞、为血痛，为停饮，为痰迷”。而此前的《医学启源》对于脏腑气血痰郁的证型还没有明确表述，仅能够从其治法“补血”、“补气”、“通滞”、“除湿”等间接反映。
明清众医家逐步确立了察病辨“八纲”的辨证论治思想。其中明张景岳的“二纲六变”辨证体系即是后世八纲辨证的原型，但亦不离脏腑，以“八纲”统脏腑。张氏将“审阴阳”作为辨证的总纲，即“二纲”，辨“表里寒热虚实”为其次，名为“六变”［3］。“六变”之下皆要辨脏腑。如“辨虚实”包含辨五脏虚证、五脏实证；“辨寒热”含有辨五脏寒证、五脏热证。据考这些脏腑分证的内容主要源自独重脏腑辨证的《中藏经》。同时，认为凡里证皆应定位于五脏：“里证者，病之在内在脏也。”［4］
2.卫气营血及三焦辨证以脏腑为基础
明清医家在温病领域创立卫气营血及三焦辨证论治体系。卫气营血及三焦辨证不仅包含了脏腑辨证，而且以脏腑辨证为理论基础。首先，叶天士创立的卫气营血辨证把人体从表到里或由浅入深分为卫、气、营、血四个层次，反映病位与病性的轻重情况和传变情况。其中以卫代表肺与皮毛，气代表肺、胸膈、脾、胃、肠、胆，营代表心与心包，血代表肝、肾。叶派传人吴瑭创立三焦辨证论治体系，把人体躯干分为上焦、中焦、下焦三部分，以反映疾病重心所在及传变规律，上焦包括肺与心，中焦则包括脾与胃，下焦包括肝与肾。所以辨证最终要落脚于脏腑。
3.络病辨证亦究脏腑
清代是络病理论发展的鼎盛时期，尤其以叶天士的“久病入络”说为代表，集大成于《临证指南医案》，丰富了《内》、《难》关于络病辨证的内容。络病辨证的一项重要内容就是辨脏腑，病在某之络，便有某脏之症。在病证上《叶案》中记有“肝络凝瘀”、“胆络血滞”、“伤及肝脾之络，致血败瘀留”之腹痛、“瘀血积于胃络”之胃脘痛，有“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中”之温热病，有“阴风湿晦于脾络”之中风等。病久必及阳明胃络，叶氏继承《内经》的相关理论，以调治脾胃络脉功能作为治疗脾胃疾病的重要原则。胃病治络当辨新久气血。可总结出八种辨证：气郁络中、热入胃络、痰饮阻络、胃络瘀结、胃络虚寒、胃络气虚、络燥失润、络血不足。总之对络病的辨证在明辨所属脏腑的同时详辨其虚、实、寒、热、风、湿、痰饮、血瘀等不同证型。尤其关于脏腑络病虚证的诊治是对《内经》的重要补充。
4.奇经辨证责于肝肾
叶天士还发挥了奇经辨证。奇经为病多与肝肾久损有关，他说：“医当分经别络，肝肾下病，必留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功”。［5］见有奇经八脉失司不固的病证，强调以调补肝肾为总的治法，多选用血肉有情之品填补奇经，还认为八脉为病的证治不离肝肾，亦牵涉阳明脾胃。他总结道：“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴；从腹而上者，治在厥阴，系冲脉主病，或培补阳明”。［6］
脏腑病机新论迭出
明清医学，其理论内容及范式是金元医学的延续。而研讨脏腑病机及诊治正是这两个时期医学传承的主题。河间学派，其研究的六气病机或火热病证皆以脏腑为基础。该学派的影响经“丹溪之学”绵延至明清两代，如戴思恭、王履、王纶、虞抟、汪机。易水学派更是以张元素为首倡脏腑议病，众弟子究脏腑病机以继之，他们对明代温补派医家影响极大。在金元医学影响下，明清各家，继续深入探讨脏腑病机及诊治，已是人言言殊。
1.肾命新识
明代温补派医家们深入阐发了肾命在人体生理病理中的关键作用，并将其运用于内伤杂病的诊治。薛己继承了东垣补脾、钱乙益肾之长，注重肾与命门，视其阴阳虚实之偏颇而论治，还强调肾命对脾胃的温煦作用。在其影响下明以后诸医家逐步将肾命的探索引向深化。赵养葵倡“命门”新说，否定了自《难经》以来左肾右命的观点，认为命门五行属火，位在两肾中间，命火养于肾水，二者既须分又不可截然而分，而命门处于主导地位。命门是君主之官，五脏的生机都根源于命门之火。同时倡导命门说的尚有张介宾、孙一奎，他们的认识大同小异。唯张介宾强调命门水火、阴阳互根，而且认识到真阴为生命的物质基础，显然比单纯的命门相火论和命门元气论又有所提高。李中梓遥承易水之绪，仍以兼顾脾肾为说，谓先天之本在肾，后天之本在脾，在证治中贯穿了先后天根本的学术思想，认为精血之源头在乎肾，阳气之源头在于脾，因此虚劳治疗亦重在脾肾。
2.对肺的认识
与明代温补派医家强调脾肾命门不同，明·绮石开始强调肺在虚损病证中的作用，对虚劳病证强调肺阴虚证治。认为劳嗽、吐血、骨蒸、尸疰等阴虚成劳之证，皆统于肺，立清金保肺法。其对肺阴虚证治的发挥，于以往在虚损病证上只着眼于脾肾二脏而言，无疑更为完备了。
喻昌在其“秋燥论”中联系肺的病理、证候特点阐述了肺燥证。他认为秋伤于燥，燥则伤肺，《素问·至真要大论》病机说“诸气(月贲)郁，皆属于肺；诸痿喘呕，皆属于上”是指(月贲)郁、诸痿、喘呕等病证皆由燥气过胜，耗伤肺津，清肃之令不能下行而致。治疗主以甘柔滋润之药，并制定清燥救肺汤。其对肺燥证治的发挥，不但是对《内经》的新的诠释，更丰富了关于肺的辨证内容。
另外，明·张景岳还述及今之所谓肺阳虚证［7］、清·薛生白所论“肺胃不和”［8］等证无不丰富了对肺的认识。
3.对肝的认识
自朱丹溪阐发郁证以来，明清医家更为重视木郁之证，赵养葵在《医贯》的郁病论中提出辨证治疗从肝入手，解决了木郁，则其他疾病迎刃而解；林佩琴在《类证治裁》中认为凡病多起于郁，气候变化如气运乖和，则五郁之病生；情志拂郁，则六郁之病作。诸病多从肝来。何梦瑶在《医碥》中说：“百病皆生于郁……郁而不舒，则皆肝木之病矣”。［9］张锡纯提出人之元气根基于肾而萌芽于肝，凡元气之上脱、精之下夺、汗之外泄，均由肝虚所致。很多医家更扩大了肝病范围。魏之琇的《续名医类案》一半以上病例涉及情志，尤以怒气为多。傅青主以肝统治内、妇科病，治肝法贯穿其女科全书。叶天士《临证指南医案》卷首即设中风、肝风、眩晕、头风、虚劳等与肝相关之病，书中所载风、劳、臌、膈四大重证无不与肝相涉。该时期肝病辨证之精细，则以王旭高为最。王氏认识到“肝病最杂，而治法最广”而将其分为肝气证治、肝风证治、肝火证治三类。肝气证治，又分肝气旺中气虚、肝气乘脾、肝气乘胃、肝气上冲心、肝气上冲肺。肝风证治又分为阳亢、血虚、中土虚不能植木、中土虚寒导致虚风。肝火证治分为上逆、炽张、伤阴侮金、水不涵木。根据阴阳气血虚实寒热的不同，制定补肝、镇肝、敛肝、散肝、平肝、搜肝等治肝三十法。
4.脾胃新说
明·缪希雍阐发脾阴证治，纠正了前人专主温补脾阳之一偏。诊断脾阴不足，缪氏归纳出“脾元虚”与“内热津液少”两大要点；提出以“甘寒滋润”为补益脾阴之法。滋阴大法从元末的主用苦寒到缪氏主用甘寒是一个重要转折。这对叶天士尤有重要影响。
叶桂强调脾胃分论，创立胃阴学说。胃属阳土，宜通，喜柔润；脾属阴土，宜藏，喜刚燥。因此，脾阳不足，胃有寒湿，宜温燥升运，用东垣之法；若见阳盛之体，或患燥热之证，或病后伤肺胃之津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥高热，便不通爽，主以降胃之法，用玉竹、花粉、沙参、石斛、麦冬等甘平或甘凉濡润之品养胃阴，使津液来复而通降自成。其脾胃分论、胃阴宜养的观点给后学以很大启发。此后的医家对脾或脾胃的阴虚证逐渐重视起来。
除上述外，具体到某种疾病的脏腑辨证也日见丰富，如中风、泄泻、血证等。比如出血病证，张介宾认为“当察五脏”，张石顽主张“须辨脏腑”，并在病机、表现上都作了总结。唐宗海论血证尤其系统地阐发了脏腑病机，如“肺，主行制节，故五脏六腑，皆润利而气不亢。肺中常有津液，润养其金，故金清义伏，若津液伤，则口渴气喘，痈痿咳嗽。金不制木，则肝火旺，火盛刑金，则蒸热喘咳，吐血劳瘵并作。”［10］
从思辩到实践，哲理与医理渐行渐远
脏腑辨证是以阴阳五行指导下的脏象学说做为理论基础的。明代医家薛己、张介宾、赵献可、孙一奎、李中梓等，不但吸取了理学家疑经、判经的批判精神，更借助理学思辩之法，充分采纳易学关于太极、阴阳、水火的哲学思想，对《内经》、《难经》理论大胆发挥，倡言脏腑之本体功用，在辨证论治方面各立新说，蔚为可观。尤以张介宾最为突出。
张介宾对阴阳五行学说作了相当深刻而丰富的阐发，把脏腑辨证学说中的哲理探讨推向新的高峰。“天之变化，观易可见；人之情状，于象可验；病之阴阳，有法可按。［11］”即认为天人万象皆含阴阳变易之理，诊疗疾病也要贯穿这一基本法则。理学家将宇宙的本原及生成归之于无极、太极、阴阳、五行的不断运动推衍。张景岳秉承这一宇宙生成观并进一步发挥于对脏腑的认识。阴阳化生五行，五行对应于人体即为脏象，其核心就是五脏，故脏腑机能失调与否应是诊察治疗的重点。不仅如此，“命门居两肾之中，即人身之太极，由太极以生两仪，而水火具焉，消长系焉。故为受生之初，为性命之本。欲治真阴，而舍命门，非其治也。”［12］命门水火是脏腑的化源，是人身阴阳消长的枢纽。命门元阴元阳的亏损就是脏腑阴阳病变的根本，所以命门作为生命之原又是诊察的重中之重。张介宾对五行学说的深刻阐发也达到新的高度，除阐述其生克、胜复外，还提出“生中有克，克中有用”及“五行互藏”，并将其联系于脏腑。所谓生中有克，如肺金生肾水，肾水泛滥则为痰。心火生脾土，脾热甚则多食而生口疮。克中有用，如脾土制肾水，但水谷能生精气；肝木克脾土，亦兼疏泄之功。五脏互藏，即五脏中每一脏皆有神气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气。总之，张介宾借助于太极阴阳五行的哲理思辩高屋建瓴地把握了脏腑间极其复杂的关系。
清代的思想家们开辟了一代重实际、重实证、重实践的新学风。如清初颜元重“习行”，反对“冥想”，提倡“实学”；戴震重“心知”，明“分理”。冯友兰解释戴震之所谓“理”非为理学家已具心中之“理”，而是“吾人有知可以知之”的客观之理，求理之方法必须“寻其腠理而析之”、“必就事物剖析至微，而后理得”［13］。戴震试图突破把宇宙作为一个总体来把握的传统思辩哲学的局限，而侧重于个别和特殊的分析研究，强调详细周密地研究具体事物，以便认识其特殊本质和具体性质。还以医学为例加以论证：“医家用药，在精辨其气类之殊。不别其性，则能杀人”［14］。随着哲学思潮的渐变，清代以来的医学面貌较之明代大有不同，主要呈现在医学研究方法之迥异。
例如同是谈辨证论治的思想纲领，清代江涵暾不似明代张景岳从天人万象阴阳变易之理着眼，而是就医论医扼要概括：“盖病总由脏腑，总不外虚实寒热，审知其为何脏何腑之虚症实症、寒症热症，而联其病类以集之，则药归同路，疗一病可，疗千万病亦无不可。”［15］并没有再深入挖掘建立在此种方法和纲要之上的哲学内涵。
再如，同是讲五脏生克，清代何梦瑶不似张景岳就五行学说本身着以笔墨探讨，而是借助前人的认识，直接就各脏腑功用病机来分析归纳。他说：“五藏生克，须实从气机病情讲明，若徒作五行套语，茫然不知的实，多致错误。”［16］纵览清代众多医著，大多论及脏象内景及其病机病证，可见仍是以脏象学说指导辨证治疗。但就阴阳五行之理对脏腑功用病机予以思辩，能卓然成一家者则难得一见，更多的是前代文献的裘腋以及临床经验的归纳和总结。由此看出，脏腑辨证曾上升到哲学层次的理论指导已渐迷失，相反纯技术性的经验总结却愈加丰富细密。形而上的抽象思辩渐被形而下的具体研究所替代，哲理与医理渐行渐远。
在明清时期由于脏象学说的核心理论地位未变，司外揣内、整体相关的诊病模式未变，以脏象学说为指导的脏腑辨证以其实用性与必需性广泛地应用于内、外、妇、儿各科，其自身的内容日益丰富。因此说该时期是脏腑辨证的推广应用时期。
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天津中医学院（天津，300019） 杨雪梅 李德杏 王玉兴
